Fun fact, mentre stavo scrivendo questo articolo il Comitato Cura domiciliare Covid-19 ha preso le distanze pubblicamente da Andrea Stramezzi, definendo gli atteggiamenti del medico “ambigui” e non i linea con l’associazione. Volano stracci.

L’infiltrato

Per capire meglio come l’associazione funzionerebbe ho passato una giornata dentro i vari gruppi Telegram del Comitato Cura Domiciliare Covid-19. Per essere precisi precisi, i gruppi che ho visitato sono i gruppi territoriali dell’ Unione per le cure i diritti e le libertà (UCDL) associazione nata dalla precedente associazione. Farina dello stesso sacco. UCDL in breve si presenta come:

“L’associazione ha l’obiettivo di dare voce ai cittadini sui temi fondamentali quali la salute, i diritti e le libertà, divenuti centrali a seguito della pandemia”

Insomma una lista di buoni propositi che più generica di così si muore. Vabbè.
Mi fingo un uomo di mezza età in apprensione, che ha ricevuto il consiglio di vaccinarsi dal proprio medico e non sa quale sia la cosa migliore da fare: meglio vaccinarsi o ricevere nel caso le cure domiciliari precoci? Giusto per non farmi mancare nulla, lo faccio in vari gruppi territoriali. In questo modo, ho già la prima sorpresa: parlare di vaccini nel gruppo, in qualsiasi forma, non è consentito. I miei messaggi vengono immediatamente cancellati e vengo addirittura raggiunto da messaggi privati da uno degli amministratori.

Riassumendo la conversazione, secondo l’amministratore il protocollo utilizzato dai medici del comitato non sarebbe nulla di segreto, servirebbe solo la tempestività nelle cure. All’interno delle chat di UCDL non verrebbero dati consigli medici e nessuno può consigliare se vaccinarsi o meno (“non è il nostro scopo”).

Corretto non dare consigli, ma è così tanto difficile dire vaccinatevi? Sembra di si. La mia strategia, buca il potentissimo filtro della moderazione, quando finisco nel gruppo UCDL Sicilia.

Ricevendo come risposta (trattenere il respiro).

Seguire cosa dice il dottor Scoglio (che non è un medico), leggere cosa dice Loretta Bolgan, forchette attaccate al braccio. Sembra che l’utente medio che popola queste chat sia proprio proprio il classico no-vax! Chiariamoci, l’associazione non si dichiara contro i vaccini, Erich Grimaldi avvocato e fondatore del comitato l’ha ripetuto più volte, eppure l’approccio di base è sempre sul “noi curiamo” e mai dire cosa sia più sensato tra un vaccino e le cure.

Tocca quindi a me dirlo: tra un vaccino e una potenziale cura è meglio il vaccino. Per quanto le cure (sempre che esistano) possano essere le più tempestive possibili il vaccino garantirà benefici nettamente superiori. Sempre.

Detto ciò, analizziamo come l’associazione lavorerebbe. Per fare una richiesta d’aiuto, il potenziale paziente dovrebbe:

1. Andare personalmente sul gruppo Facebook dell’associazione (vietato far domanda per conoscenti o parenti).
2. Scrivere un post indicando obbligatoriamente
   • zona,
   • età,
   • peso,
   • altezza,
   • temperatura,
   • saturazione,
   • insorgenza sintomi e quali,
   • se effettuato vaccino e quale,
   • data vaccino 1°dose,
   • data vaccino 2° dose,
   • se è stato avvertito il curante e terapia prescritta,
   • patologie pregresse,
   • farmaci assunti per le cronicità,
   • esito eventuale tampone
   • allergie.
3. Ricevere una qualche forma di assistenza.

Cosa garantirebbe in più questa epopea social rispetto a consultare direttamente il proprio medico curante e basta non mi è molto chiaro. Informare il gruppo e allo stesso tempo il proprio medico curante ha senso? Non voglio sapere in che situazione andrebbe a finire un paziente se una delle cure proposte dal comitato fosse sconsigliata dal medico curante.

Il protocollo di cura domiciliare

Come spiegato da Andrea Mangiagalli (uno dei responsabili scientifici del Comitato) a Facta, il protocollo di cura verrebbe diffuso esclusivamente tra i medici dell’associazione all’interno di gruppi privati Facebook, Whatsapp e Telegram, per evitare che le persone possano adottare cure “fai da te”. Sempre nell’articolo comparso a febbraio 2021 il medico avrebbe riferito che, in generale, lo schema terapeutico si era basato sulla somministrazione di idrossiclorochina, di eparina «a dosaggio profilattico» e di azitromicina. Ho utilizzato “era” perché mi auguro che questo miracoloso protocollo sia cambiato. Le evidenze scientifiche accumulate fino a questo momento stanno dicendo che l’idrossiclorochina non ha dimostrato nessun beneficio nella cura e prevenzione della malattia [1].

Abbiamo delle cure?

Non esiste una cura specifica e disponibile a tutti contro l’infezione virale da SARS-CoV-2. Le cure per una malattia virale respiratoria sono generalmente cure di supporto. Questo significa che i farmaci prescritti dai medici di famiglia vanno a dare un supporto l’organismo del paziente nella lotta al coronavirus e non ad aggredire direttamente il virus. Tra i farmaci specifici contro il SARS-CoV-2 vi sono gli anticorpi monoclonali, tuttavia queste proteine ricombinanti, prodotte da organismi geneticamente modificati, diventate la nuova moda per chi ha paura dei vaccini, sono delle cure al momento non accessibili a tutti, costose se le compariamo ad esempio al costo di una dose di vaccino e hanno un impiego (principalmente logistico) non semplice. Gli anticorpi monoclonali non sono inutili, ben venga il loro utilizzo, supportato da i dati scientifici. Semplicemente non sono un’alternativa ai vaccini.

Il modo migliore per sviluppare delle difese contro un virus è addestrare il proprio sistema immunitario a riconoscere l’ospite indesiderato. Vaccinarsi.

Da parte dai medici che compongono il Comitato Cura Domiciliare Covid-19 , mancano dei dati pubblicati su riviste scientifiche che provino l’efficacia delle terapie domiciliari a base dei farmaci e integratori X, Y e Z. Le cure non le scegliamo per alzata di mano ma attraverso degli studi rigorosi. Lo dico perché poi chi legge la letteratura scientifica sa che anche un altro farmaco che è stato consigliato dal comitato, l’azitromicina, sta seguendo la parabola discendente dell’idrossiclorochina. I trial sull’azitromicina non indicano nessun beneficio nell’utilizzo di questo antibiotico [2, 3].

Conclusioni

L’associazione si muove in una zona grigia. Partendo da un presupposto iniziale condivisibile, ovvero che a inizio pandemia sia venuta a mancare una adeguata assistenza (anche domiciliare) dei malati e che il momento non ordinario abbia evidenziato un problema strutturale del nostro sistema sanitario (mancanza di medici di base, accentramento in grandi ospedali, etc) si è finiti a fare autopromozione.

Il Comitato Cura Domiciliare Covid-19 rivendica “il diritto di essere curati” presentando sul palco i pazienti “curati” come se fossero la prova provante dell’efficacia del loro metodo. E tanti cari saluti al metodo scientifico. Sull’avvocato Grimaldi (presidente e frontman) non ho nulla da dire, vorrei invece rivolgere un appello ai vari medici che compongono l’associazione: se credete che i vostri risultati, ottenuti tramite consulti su Facebook, siano nettamente migliore dello standard di cura pubblicateli. E smettiamola di non vedere l’elefante nella stanza, in medicina è sempre meglio prevenire che curare, dite chiaramente a chi vi segue di vaccinarsi. Non facendolo state fornendo un alibi a tutte quelle persone che hanno paura di vaccinarsi.

Quello che emerge per l’ennesima volta da questa vicenda è la difficoltà del nostro sistema sanitario nel spiegare esaustivamente le scelte e raggiungere tutti i cittadini con forme di sostegno, anche morale. Lo slogan “basta Tachipirina e vigile attesa” ripetuto dall’avvocato Grimaldi non vuole mettere in discussione le conoscenze di farmacologia di chi ascolta. È uno slogan che va a colpire la percezione di distanza che molti cittadini italiani hanno con la sanità.

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Fonti

[1] L’idrossiclorochina non ha funzionato

[2] Effect of Oral Azithromycin vs Placebo on COVID-19 Symptoms in Outpatients With SARS-CoV-2 InfectionA Randomized Clinical Trial (July 16, 2021)

[3] Azithromycin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial (13 febbraio 2021)

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Le origini

Come abbiamo già avuto modo di raccontare in un precedente post, il primo medico a proporre l’utilizzo dell’idrossiclorochina come cura per la COVID-19 è stato l’infettivologo francese Didier Raoult. Nelle sue innumerevoli presentazioni trionfali fatte durante la prima ondata della pandemia, Raoult ha messo da subito in campo i 3 punti di forza dell’idrossiclorochina: 1) un farmaco poco costoso 2) estremamente disponibile 3) sicuro e con un meccanismo d’azione plausibilmente in grado di contrastare l’infezione di SARS-CoV-2.

Di questi 3 punti quello che ci interessa discutere è in particolare l’ultimo. Esistono infatti svariati farmaci poco costosi e disponibili, ma se privi di effetti benefici o peggio dannosi forse sarebbe il caso non somministrarli, no? Giusto per capire quanto male inizia questa storia, i pochi dati presentati trionfalmente da Raoult e colleghi siano poi risultati manipolati. Manipolati al punto che i pazienti trasferiti in terapia intensiva o deceduti sono stati esclusi dallo studio. Non proprio un buon inizio, per usare un eufemismo.

La propaganda

Nella lotta alla COVID-19 l’idrossiclorochina è stato (ed è tutt’ora) un farmaco di propaganda politica. Non è stato l’unico farmaco al centro di fiorenti discussioni su Facebook, lo stesso copione si è ripetuto in più occasioni con l’Avigan, il plasma iperimmune e molti altri di cui abbiamo per fortuna perso memoria. Sarà un caso, ma tutti i sostenitori dell’idrossiclorochina sono quelli che si sono dichiarati contrario alle misure di distanziamento sociale. “Non possiamo chiudere tutto se abbiamo una cura che funziona bene e non la vogliamo usare” dice il mantra. Seguendo lo stesso ragionamento anche i gruppi no-vax hanno cercato di portare acqua al loro mulino: il vaccino non protegge (falso) ed è inutile (falso), meglio usare una cura efficace. È meglio l’idrossiclorochina.

Il meccanismo d’azione

L’idrossiclorochina e la clorochina sono due farmaci principalmente usati contro la malaria. Il loro meccanismo d’azione consiste nell’aumentare il pH degli endosomi, un sistema vescicolare utilizzato per portare all’interno dell’ambiente cellulare molecole e particelle in grado di interagire, all’esterno della cellula, con la membrana cellulare. Il razionale alla base dell’utilizzo del farmaco sarebbe quindi di rendere inospitale il primo ambiente cellulare che il SARS-CoV-2 incontra all’interno delle nostre cellule. A supporto di questa teoria vi sono stati studi che hanno dimostrato un qualche effetto del farmaco su SARS-CoV (il virus responsabile della SARS del 2002-2004) e ulteriori studi che hanno dimostrato in vitro che la clorochina è capace di inibire l’infezione di SARS-CoV-2 in cellule di scimmia (Vero cell line, originate da rene). Fin qui tutto bene.

Per rendere questa teoria solida sarebbe ideale dimostrare che anche nelle cellule umane il meccanismo d’azione del farmaco è efficace e, sorpresa, i dati non sono stati per nulla promettenti.
Uno studio uscito su Nature a giugno 2020 ha dimostrato che la clorochina non è in grado di inibire l’infezione di SARS-CoV-2 in una linea umana di cellule polmonari (Calu-3 cell line). I risultati dimostrerebbero che il pathway sul quale agirebbe la clorochina non sarebbe attivo nelle cellule polmonari. Di conseguenza, il farmaco sarebbe scarsamente efficace nel combattere l’infezione.

Vi sono diverse evidenze che suggeriscono che, a differenza del virus della SARS, il SARS-CoV-2 utilizzerebbe un diverso meccanismo d’ingresso, che non prevede il passaggio per gli endosomi: nel nostro apparato respiratorio il virus è in grado di rilasciare il proprio materiale genetico direttamente nell’ambiente cellulare , bypassando l’endosoma e il sistema vescicolare su cui dovrebbe agire l’idrossiclorochina.

L’ascesa

La speranze riposte nel farmaco hanno prodotto agli albori della pandemia numerosissimi trial clinici in tutto il mondo. Stando a un articolo uscito su Nature a marzo 2021 l’idrossiclorochina è risultato essere il farmaco più testato al mondo con oltre 250 studi che hanno coinvolto circa 90 mila persone.

Molti di questi trial si sono conclusi, mentre altri sono ancora in fase di sperimentazione. Quello che conta comunque è che la quantità (e la qualità) dei dati accumulati è considerevole. Possiamo trarre delle conclusioni. L’idrossiclorochina non ha funzionato.

Cosa dicono gli studi

L’enorme quantità di dati accumulati ha permesso di condurre delle meta-analisi, ovvero degli studi scientifici che analizzano i risultati di svariati studi scientifici. Vien da sé che le conclusioni tratte da una meta-analisi sono notevolmente più affidabili di un singolo studio.

In una meta-analisi comparsa sul British Medical Journal (consultabile qui) nessun effetto significativo in chi ha assunto idrossiclorochina, rispetto allo standard di cura, si è osservato nella mortalità, nell’ospedalizzazione, nella durata dell’ospedalizzazione, negli eventi avversi e nella carica virale. Le conclusioni tratte da questa meta-analisi sono state confermate in un’ulteriore meta-analisi che ha raggruppato 28 trial randomizzati (con oltre 10 mila pazienti analizzati). In questo secondo studio studio, comparso su Nature, si è evidenziato in aggiunta che l’utilizzo dell’idrossiclorochina ha comportato un aumento delle morti nei pazienti positivi alla COVID-19.

Le evidenze accumulate non sono frutto di un complotto dei ricercatori. Studi proveniente da tutto il mondo traggono le medesime conclusioni: contro il SARS-CoV-2 l’idrossiclorochina non funziona e potrebbe addirittura provocare più danni che benefici. Di seguito citiamo alcuni degli studi più autorevoli che ridimensionano il ruolo dell’idrossiclorochina da cura efficace a farmaco inutile nella prevenzione e cura alla COVID-19.

“La mortalità è risultata essere più elevata negli studi che hanno impiegato l’idrossiclorochina” (V. T. Chandrasekar et. al, meta-analisi, Wiley, 15 luglio 2020).

“I dati disponibili non supportano l’utilizzo di questo farmaco nella prevenzione o trattamento della COVID-19” (A. Jorge, Lancet 5 novembre 2020).

“Tra i pazienti ospedalizzati non si osserva una minore incidenza di morti in chi ha ricevuto l’idrossiclorochina rispetto al normale standard di cura” (RECOVERY Collaborative Group, NEMJ 19 Novembre 2020).

“L’utilizzo dell’idrossiclorochina ha probabili effetti minimi o nulli nella progressione alla ventilazione meccanica. L’utilizzo del farmaco comporta un rischio 3 volte superiore di effetti avversi rispetto allo standard di cura. Il farmaco non sembra avere effetti benefici sull’incidenza delle morti (B. Singh et. al, meta-analisi, Cochrane, 12 febbraio 2021).

“In questo trial randomizzato non si osserva nessun effetto significativo sull’ospedalizzazione (G. Reis et. al, 21 aprile 2021, JAMA).

“Né remdesivir né idrossiclorochina hanno influenzato la clearance virale (cioè l’eliminazione del virus) nei pazienti ospedalizzati con COVID-19” (A. Barratt-Due et. al, 13 luglio 2021, ACP Journal).

Conclusioni

Il quadro è impietoso. Dati gli iniziali presupposti è stato ragionevole condurre dei trial clinici sull’idrossiclorochina, tuttavia, il numero di sperimentazioni è stato spropositato. L’idrossiclorochina è un farmaco che non ha avuto effetti significativi nè nella prevenzione nè nella cura alla COVID-19.
L’idrossiclorochina non ha funzionato.

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Fonti

[1] Chloroquine does not inhibit infection of human lung cells with SARS-CoV-2 (Nature)

[2] How COVID broke the evidence pipeline (Nature)

[3] How the coronavirus infects cells — and why Delta is so dangerous (Nature)

[4] Hydroxychloroquine in the prevention of COVID-19 mortality (Lancet)

[5] Effect of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19 (New England Medical Journal)

[6] Effect of Early Treatment With Hydroxychloroquine or Lopinavir and Ritonavir on Risk of Hospitalization Among Patients With COVID-19 (JAMA)

[7] Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials (Nature)

[8] Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis (BMJ)

[9] Systematic review and meta-analysis of effectiveness of treatment options against SARS-CoV-2 infection (Wiley)

[10] Chloroquine or hydroxychloroquine for prevention and treatment of COVID‐19 (Cochrane Lybrary)

[11] Evaluation of the Effects of Remdesivir and Hydroxychloroquine on Viral Clearance in COVID-19 (ACP Journal)

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